Çin Halk Cumhuriyeti’nin (ÇHC) 1982 yılında kabul edilen Anayasa’sı, sağlığı yurttaşları için bir hak ve devlet için bir yükümlülük olarak görüyor ve sağlık hizmeti sunumunda her türlü ayrımcılığı (ırk, toplumsal cinsiyet vb) yasaklıyor. Ancak ÇHC yurttaşlarının ezici çoğunluğunu oluşturan, geçimlerini emek güçlerini satarak sağlayan kesimler için sağlık hakkı “kağıt üzerinde” kalıyor.
Bunun başlıca iki nedeni var. Birincisi, ÇHC’de tıbbın ve sağlık hizmetlerinin sağlığın “sosyal” belirleyicilerine hitap etmemesi ve ikincisi, toplumun maddi durumu iyi olan kesimleri gereksindikleri hizmetleri bedelini ödeyerek “özel” sağlık sektöründen sağlayabilirken, emekçilerin büyük bir bölümünün bu olanaklardan yoksun kalması.
SOSYALİZMDEN KAPİTALİZME GEÇİŞ
1949 Devrimi’nden sonra 1950 ve 1951 yıllarında düzenlenen 1. ve 2. Ulusal Sağlık Konferanslarında “sosyalist” ÇHC’nin sağlık politikası dört temel üzerine inşa edildi: 1. İşçilere, köylülere ve askerlere hizmet, 2. Önleyici hizmetlere öncelik, 3. Geleneksel Çin tıbbı uygulayıcılar ile modern tıp eğitimi almış hekimler arasında işbirliği ve 4. Sağlık hizmetlerinde kitlelere (topluma) dayanma.
ÇHC, kendine özgü koşulların ürünü olan sosyalist “Yalınayak Doktorlar” deneyimiyle Asya, Afrika ve Latin Amerika’da birçok geri bıraktırılmış ülkeye “örnek” olurken, Dünya Sağlık Örgütü’nün “Temel Sağlık Hizmeti” kavramını geliştirmesine önemli katkılarda bulundu.
Bu çabalar sonunda ÇHC’de1950 yılında 45 yılın altında olan doğuştan yaşam beklentisi 1970’lerin sonunda 70 yılı aştı, ve yeryüzündeki en yüksek bebek ölüm hızına sahip ülkelerden biri olan ÇHC, en düşük bebek ölüm hızına sahip ülkelerden biri haline geldi.
Ancak 1970’lerin sonunda ÇHC’nin sosyalizmden kapitalizme geçmesiyle birlikte bu tablo dramatik biçimde değişti. 1949 Devrimi ile emeğin (toplumun) gereksinimlerine göre örgütlenen tıp ve sağlık hizmeti, yeniden devrim öncesindeki gibi sermayenin (sermaye birikiminin) gereksinimlerine göre örgütlenmeye başladı.
KAPİTALİST ÇHC’DE SAĞLIK
Çin Komünist Partisi Merkez Komitesi’nin 1978 yılındaki 3. Plenumu’nda Deng Xiaoping ÇHC’nin sosyalist kamusal mülkiyeti ve merkezi planlamayı terk ederek, üretim araçları üzerinde özel mülkiyete izin verip, piyasa ekonomisini benimsediğini açıkladı.
Kapitalizme geçişin sağlıktaki ilk olumsuz etkileri kendisini kırsal kesimde gösterdi. Köy komünlerinin dağılmasıyla birlikte komün sağlık emekçileri daha iyi maddi olanaklar için kentlere göçerken, komünlerdeki kamusal sağlık hizmeti büyük darbe aldı.
Şimdi ÇHC’de nüfusun ezici çoğunluğunu oluşturan köylülerin sağlık hizmetine erişebilmek için iki seçenekleri vardı: cepten hizmet başı ödeme yapmak veya özel sağlık sigortası poliçesi satın almak. Tabii birçok köylü için ikisi de mali olarak olanaksızdı.
Diğer kamu kurumları gibi kamusal sağlık kurumları da özelleştirildi ve piyasalaştırıldı. Bu hamle devletin sağlık alanında Anayasa’da yer alan yükümlülüklerini (sağlık hakkı) tamamen kağıt üzerinde bıraktı.
Sosyalist ÇHC’deki “sosyal” (ve ekonomik) eşitlik, kapitalist ÇHC’de “kanun önünde “eşitlik halini alırken, 1990’larda “batıdan” gelen sağlık hakkı ihlali eleştirilerine yanıt olarak bazı düzenlemeler yapıldı.
Engellileri Koruma Yasası (28 Aralık 1990) ile engellilere diğer yurttaşlarla politik, ekonomik, sosyal, kültürel ve aile yaşamında eşit haklar tanınırken, engellilerin istihdamını teşvik eden adımlar atıldı.
Kadınları Koruma Yasası (28 Ağustos 2005) kadınlara erkeklerle politik, ekonomik, kültürel, sosyal ve aile yaşamında eşit haklar sağlarken, devlete kadınları ayrımcılığa, şiddete ve istismara karşı koruma ödevi getirdi. Yasa ayrıca işverenlere kadınlara güvenli ve uygun iş ortamı ile doğum öncesi ve sonrası bakım sağlama yükümlülüğü getirdi.
Ancak bu haklar da Anayasa’da yer alan “sağlık hakkı” gibi kağıt üzerinde kaldı. Örneğin bugün ÇHC’de yasalara aykırı olmasına rağmen istihdamda kadınlar aleyhine ayrımcılık devam ediyor. Yalnızca 2008 yılında çıkartılan İş Sözleşmeleri yasası ile “kamu kurumlarında” toplumsal cinsiyet ayrımcılığına son verildi.
ÇHC’de sağlık kaynaklarının toplum içinde eşitsiz dağılımı, sağlıkta eşitsizliklerin en büyük nedenlerinden birini oluşturuyor. ÇHC’de bireylerin kamusal sağlık yardımlarından nasıl yararlanabileceklerini belirleyen Hukou sistemi ve 1982 yılında benimsenen “damlama kalkınma stratejisi”, sağlık hizmetine erişimde büyük eşitsizliklere yol açıyor.
HUKOU SİSTEMİ
1949 Devrimi bütün yurttaşlara “doğdukları yerde” (hukou) nüfus kaydı yaptırma zorunluluğu getirmişti. 1958 yılında yurttaşların yararlandığı sosyal faydalar (sağlık hizmeti dahil) Hukou Kaydı’na göre belirlenmeye başladı. Kırsal Hukou Kaydı’na sahip olanlar yalnızca kırsal ve Kentsel Hukou Kaydı’na sahip olanlar yalnızca kentsel kesimde çalışabiliyor ve yaşadığı bölgede sunulan sağlık hizmetlerinden yararlanabiliyorlardı
Planlı ekonomi döneminde nüfus hareketliliğini kontrol altında tutmaya yardımcı olan bu sistem aynı zamanda bütün yurttaşların sağlık hizmetlerinden “eşit” yararlanmalarını garanti altına alırken, ÇHC 1978 yılında kapitalizme geçtikten sonra kırsal kesimde kamusal hizmetlerin göçmesiyle birlikte kırsal kesimde yaşayanların sağlık hizmetine erişimi önünde bir engel haline geldi.
Kırsal kesimde komünlerin dağılmasıyla birlikte komün sağlık hizmeti de dağılmıştı. Köylüler iş bulabilmek için şehirlere “göç” ettiklerinde, Kırsal Hukou Kaydı’na sahip olduklarından, şehirlerdeki kamu sağlık kurumlarından yararlanamıyorlardı.
2004 yılında Çin Tarım Bakanlığı, şehirlerdeki “göçmen” işçilerin sayısının 100 milyonu aştığını tespit etti. Bu işçiler sadece özel sağlık kurumlarından hizmet satın alabiliyorlardı.
DAMLAMA KALKINMA STRATEJİSİ
Kapitalist ÇHC’nin mimarı Deng Xiaoping’in belirlediği damlama kalkınma stratejisi, önce belli bölgelerin kalkınması ve belirli insanların zenginleşmesi, daha sonra kalkınmış bölgelerin diğer bölgelere kalkınmaları ve zenginleşmiş insanların diğer insanlara zenginleşmeleri için yardımcı olması esasına dayanıyor.
Damlama (trickle down) kalkınma stratejisi, kalkınan bölgelerin diğer bölgelere ve zenginleşen kişilerin diğer insanlara yardımını “yasalarla” garanti altına almadığı için, strateji eşitsizliklerin artmasına hizmet ediyor.
“İÇERİDEN” ELEŞTİRİLER
Çin Devlet Konseyi Kalkınma Araştırma Merkezi 2005 Temmuz’unda sağlık sisteminin 1978 sonrası performansını değerlendirdiği raporunda, sağlık reformlarının “başarısız” olduğu sonucuna ulaştı. Rapor sağlık sisteminin performansını iyileştirmek için sağlık hizmetinin bir “ticari meta” olarak değil, “sosyal fayda” olarak görülmesini önerdi.
Gerçi ticari sağlık hizmetinin de “rekabet” nedeniyle hizmet sunucuları daha iyi hizmet sunmaya teşvik etmesi mümkündü, fakat “serbest piyasa” toplumun dezavantajlı kesimlerini koruyacak güçlü yasal düzenlemeler olmaksızın herkesin sağlık hizmetine eşit erişimini garanti edemezdi. Devlet sağlık hizmetlerini serbest piyasaya teslim edemezdi.
Hükumet yerel yönetimlerin üretimi genişletmeleri ve gelirleri arttırmalarını sağlamak için kazanç ve masrafları merkezi hükumet ve yerel yönetimler arasında paylaştıran bir “mali sorumluluk sistemi” getirdi. Ancak bu da yerel yönetimlerin gelirlerini arttırmak için sağlık harcamalarını kısma yoluna gitmeleriyle sağlık hizmetlerini daha da kötüleştirdi.
YENİ SAĞLIK SİSTEMİ
Sağlık hizmetine erişimdeki eşitsizliklerin toplum içinde huzursuzluk yaratması, 2006 yılında Çin Komünist Partisi Merkez Komitesi’nin 6. Plenum’unda halka “uyumlu, ahenkli (harmonious) toplum” sözü veren hükumeti tedirgin etti ve ÇHC 2020 yılına kadar herkese sağlık güvencesi sözü verdi.
Hükumet özel sağlık sigortası yanında dört farklı kamusal sağlık sigortası oluşturdu: 1. Kentsel işçi sigortası, 2. Kentsel işsiz veya kendi hesabına çalışan sigortası, 3. Kırsal kooperatif sigortası ve 4. Devlet memurları sigortası.
Diğer kapitalist ülkelerden farklı olarak ÇHC’de devlet memurları oldukça “ayrıcalıklıdır”. Diğer sigorta planlarıyla kıyaslanamayacak derecede fazla fayda sağlarlar. Dahası devlet memurları diğer sigorta planlarındakiler gibi prim ödemezler, bütün masrafları genel bütçeden karşılanır.
ÇHC yeni sağlık sistemi sayesinde 1990’larda yüzde 20’nin altında olan sağlık sigortasına sahip nüfus oranını 2011 yılında söz verdiği gibi yüzde 95’e yükseltmeyi başardı, fakat sigorta planları arasındaki büyük farklılıklar nedeniyle sağlık hizmetine erişimdeki eşitsizlikler değişmeden kaldı.
Bugün ÇHC’de devlet memurları dışında herkes, ikamet ettiği veya çalıştığı yere göre bir kamusal sigorta için prim ödüyor fakat çoğu kez gereksinim duyduğu sağlık hizmetlerine erişebilmek için özel sektörden cepten ödeme yaparak hizmet alabiliyor.
Diğer yandan ÇHC’de toplumun özel sigorta poliçesi satın alabilen kesimleri, aslında Julian Tudor Hart’ın “tersine hizmet yasası” biçiminde ifade ettiği gibi toplum içinde sağlık hizmetine en az gereksinimi olan kesimleri.
